Diagnóstico de laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos / 2016 / Laboratory diagnosis of the antiphospholipid antibodies / 2016 / Diagnóstico laboratorial de anticorpos antifosfolípides / 2016

Los anticuerpos antifosfolípidos (aFL) en pacientes con historia de complicaciones clínicas trombóticas tanto en territorio venoso como arterial y/o con morbilidad obstétrica definen al síndrome antifosfolípido (SAF). Los aFL en el plasma de pacientes pueden ser detectados como actividad de inhibidor lúpico (IL) a través de la prolongación de pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos o a través de ensayos en fase sólida como los ELISAs para anticuerpos anticardiolipina (aCL) o anti-b2 glicoproteína I (ab2GPI). Para el diagnóstico de SAF se requiere que los aFL sean demostrados en al menos 2 oportunidades con un período no menor a 12 semanas entre ambas evaluaciones de laboratorio. Los aCL y/o ab2GPI de isotipo IgG y/o IgM deben estar presentes en títulos moderados o altos. En los últimos años se han publicado varias recomendaciones para la evaluación del IL y también de los aFL por métodos inmunológicos. En este artículo se mencionan las guías internacionales que existen al respecto para un diagnóstico correcto de los aFL en el laboratorio.

Antiphospholipid antibodies (aPL) in patients with a history of thrombotic clinical complications in both venous and arterial territory and/ or obstetric morbidity define the antiphospholipid syndrome (APS). aPL in patients’ plasma can be detected as lupus anticoagulant (LA) activity through the prolongation of phospholipid-dependent clotting tests or through solid-phase assays such as ELISAs for anti-cardiolipin antibodies (aCL) or anti-b2 glycoprotein I(ab2GPI).Diagnosis of APS requires that aPL are demonstrated in at least 2 opportunities with no less than 12 weeks between two laboratory evaluations. aCL and ab2GPIof IgG and/ or IgM isotypes must be present at moderate or high titers. In recent years,there have been several recommendations for the evaluation of LA and also aPL by immunological methods. This article describes the international guidelines available for a correct diagnosis of aPL in the laboratory.

Anticorpos antifosfolípides (aPL) em pacientes com história de complicações clínicas trombóticas em ambos os territórios venoso e arterial e/ou com morbidade obstétrica, definem a síndrome antifosfolípide (APS). Os aPL no plasma de pacientes pode ser detectado como atividade de inibidor lúpico (IL) por meio do prolongamento de testes de coagulação dependentes de fosfolipídeos, ou por meio de ensaios em fase sólida, tais como ensaios ELISA para anticorpos anticardiolipina (aCL) ou anti-b2 glicoproteína I (ab2GPI). Para o diagnóstico de APS requer que os aPL sejam demonstrados em pelo menos 2 oportunidades com um período de não menos de 12 semanas entre ambas as avaliações laboratoriais. aCL e/ou ab2GPI de isotipo IgG e/ou IgM têm de estar presentes em títulos moderados ou elevados. Nos últimos anos foram publicadas várias recomendações para a avaliação do IL e também dos aPL por métodos imunológicos. Este artigo menciona os guias internacionais que existem a esse respeito para um diagnóstico certo dos aPL no laboratório.

Detección de inhibidor adquirido específico de factor VIII / Diagnosis of acquired inhibitor against factor VIII / Detecção de inibidor adquirido específico de fator VIII

El inhibidor adquirido contra el factor VIII o “hemofilia adquirida” (HA) es una patología autoinmune que suele presentarse como un sangrado súbito en pacientes sin coagulopatía previa. El diagnóstico de esta patología debe ser rápido, sobre todo en aquellos casos en que la presentación es una hemorragia que puede comprometer la vida del paciente. En esta actualización se analizan las pruebas globales y específicas utilizadas en su detección y los ensayos Bethesda y Nijmejen que permiten la cuantificación del inhibidor para monitorear el tratamiento. Es importante la función del laboratorio en el diagnóstico precoz de esta patología y para eso se debe conocer y pensar en su existencia cuando se presenta un paciente con sangrado, un aPTT prolongado que no corrige con plasma normal, un FVIII disminuido y pruebas de inhibidor lúpico negativo.

The acquired inhibitor against factor VIII or “acquired haemophilia” (HA) is an autoimmune disease that usually appears as a sudden bleeding in patients without previos coagulopathy. Diagnosis of this disease must be quick, particularly when the presentation is a bleeding event that compromises the patient’s life. In this update, global and specific tests used in the detection of FVIII inhibitor are described. Besides, Nijmejen and Bethesda assays are analyzed for the quantification of the inhibitor to monitor treatment. The role of the laboratory is important in early diagnosis of this disease so the presence of this rare but life threatening disease must be suspected when a patient shows haemorrhages, prolonged aPTT that does not correct with normal plasma, decreased FVIII and a negative lupus anticoagulant test.

O inibidor contra o fator VIII adquirido ou “hemofilia adquirida” (HA) é uma doença autoimune que geralmente se apresenta como um sangramento súbito em pacientes sem coagulopatia prévia. O diagnóstico da doença deve ser rápido, especialmente nos casos em que a apresentação é uma hemorragia, que pode comprometer a vida do paciente. Nesta atualização são analisadas as provas globais e específicas utilizadas em sua detecção e nos ensaios de Bethesda e Nijmejen que permitem a quantificação do inibidor para monitorizar o tratamento. É importante a função do laboratório no diagnóstico precoce dessa patologia e, para isso, se deve conhecer e pensar na sua existência quando se apresenta um paciente com sangramento, TTPA prolongado que não corrige com plasma normal, um FVIII diminuído e testes de inibidor lúpico negativo.

Los niveles de anticuerpos anti factor plaquetario 4-heparina y el índice 4T para trombocitopenia inducida por heparina / Levels of antiplatelet factor 4-heparin antibodies and 4T score for heparin induced thrombocitopenia

La trombocitopenia inducida por heparina (HIT) es un efecto adverso del tratamiento con heparina, mediada por anticuerpos anti complejo factor plaquetario 4 (PF4)-heparina (HPIA). La HIT es frecuentemente moderada pero pueden desarrollarse complicaciones trombóticas. El diagnóstico precoz es importante. La detección de HPIA por ELISA tiene alta sensibilidad pero baja especificidad (títulos bajos sin significación clínica). El índice de las 4T (índice 4T) puede detectar pacientes con alto riesgo de HIT. El propósito del estudio fue correlacionar los niveles de HPIA y el índice 4T de un grupo de pacientes derivados a nuestro centro. Evaluamos 84 pacientes, 34 de ellos desarrollaron trombosis. Cada médico completó un cuestionario clínico que fue remitido con la muestra a nuestro centro. Los cuestionarios fueron analizados por un investigador externo y el índice 4T se calculó previamente al ensayo. Los HPIA se determinaron por un ELISA (Asserachrom HPIA) que detecta los 3 isotipos, IgG, IgM e IgA, único reactivo disponible en Argentina. Los resultados se expresaron como porcentaje de absorbancia (%ABS). La correlación del índice 4T con los HPIA fue 0.472 (rho spearman, p < 0.001). Los pacientes con índice 4T ≥ 6 presentaban %ABS mayores que los ≤ 5 (67 vs. 39, p < 0.001). Aquéllos con trombosis presentaron títulos mayores que los que no la desarrollaron (%ABS 59 vs. 39, p = 0.017). En conclusión: Los títulos altos de HPIA medidos por ELISA, que detecta los 3 isotipos, correlacionaron claramente con el índice 4T ≥ 6 y fueron más frecuentes en los pacientes con trombosis, coincidiendo con lo ya descripto para ensayos de ELISA específicos para isotipo IgG.

Heparin induced thrombocytopenia (HIT) is an immune-mediated disorder due to antibodies anti platelet factor 4-heparin (HPIA). Thrombocytopenia is often moderate but certain patients can develop morbid thrombotic complications. HPIA detection by ELISA has high sensitivity but low specificity, and low titers (without clinical significance) are frequent. A pretest clinical score (4T´s) was developed in order to recognize patients that are at high risk of HIT. The aim of this study was to correlate HPIA levels and the 4T´s score of consecutive patients derived to our center. We evaluated 84 patients (35 of them developed thrombosis); the clinical questionnaire was sent along with the sample and was analyzed by an investigator who did not know the patients´ characteristics, and 4T´s scores were calculated before performing the laboratory tests. HPIA were measured by ELISA (Asserachrom HPIA) that detects IgG, IgM and IgA isotypes, (the only reagent available in our country). 4T´s score correlated with HPIA levels (rho spearman 0.472, p < 0.001). Patients with 4T´s ≥ 6 had higher absorbance percentages than those with ≤ 5 (67 vs. 39%, p < 0.001), and patients with thrombosis also presented higher titers (59 vs. 39%, p = 0.017) than those who did not develop this complication. In conclusion, high titers of HPIA measured by EIA which detects the 3 isotypes, clearly correlate with 4T´s score ≥ 6 and are more frequent in patients who develop thrombosis, just as reported when an IgG specific ELISA is used.

Evaluación de polimorfismos genéticos protrombóticos y alteraciones del sistema fibrinolítico en mujeres con historia de complicaciones obstétricas / Prothrombotics Evaluation of genetic polymorphisms and fibrinolytic system alterations in women with a history of obstetric complications

La presencia de polimorfismos protrombóticos y algunas alteraciones fibrinolíticas han sido descriptas en las pacientes con pérdidas de embarazos (PE) recurrentes si bien no hay datos concluyentes al respecto y menos aún en pacientes con falla de implantación. El objetivo del trabajo fue en primer lugar analizar la prevalencia de 3 polimorfismos protrombóticos [Factor V Leiden, Polimorfismo del gen de la Protrombina 20210 (PT 20210) y polimorfismo del promotor del PAI 1 (4G5G)] en 147 pacientes con historia de PE comparados con un grupo control de mujeres sanas con historia de embarazos sin complicaciones. En segundo lugar, analizar la correlación entre 3 pruebas del sistema fibrínolítico: PAI 1 inmunológico, Lisis de euglobulinas (LE) pre y post isquemia y polimorfismo del PAI 1 4G5G en un grupo de 92 mujeres con historia de PE (n=49) o fallas de implantación (FI) post procedimientos de fertilización in vitro ( n=43). La prevalencia de los polimorfismos protrombóticos estudiados en las pacientes no fue significativamente diferente de la hallada en el grupo control normal, excepto para el Factor V Leiden en PE tardías (p=0.03) y sólo una tendencia para el PAI 4G4G en abortos tempranos recurrentes (p=0.08). La respuesta en la LE post isquemia fue mala en el 17.4% y ligeramente alterada en el 19.3%. Considerando a la población total de 92 mujeres con complicaciones obstétricas, no existió relación entre los niveles de PAlIo la respuesta fibrinolitica a la isquemia con el genotipo del promotor del PAI. Los niveles de PAI 1 estuvieron significativamente más elevados en las mujeres que presentaban factores de riesgo clásico de enfermedad cardiovascular (32.46 vs. 20.6 ng/rol, p=0.023), y esto fue especialmente debido al grupo de portadoras del genotipo homocigota 4G4G. Los niveles de PAI 1 y las LE pre y post isquemia presentaron correlación positiva con el índice de masa corporal...

Hipertension pulmonar tromboembolica cronica con y sin sindrome antifosfolipido / Chronic thromboembolic pulmonary hypertension with and without antiphospholipid syndrome

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC) está dada por la obstrucción de arterias pulmonares y sus ramas por trombos organizados. El objetivo fue evaluar las características y evolución de la HPTC en pacientes con y sin síndrome antifosfolípido (SAF). Se analizaron retrospectivamente todos los pacientes con HPTC en nuestra institución entre junio de 1993 y junio del 2005. De los 38 pacientes evaluados, 16 tenían SAF (grupo A) y 22 pacientes (grupo B) presentaban estudio de trombofilia normal (n = 10) u otras anormalidades trombofílicas (n = 12). Ambos grupos fueron similares en cuanto a la media de edad (41 vs. 50 años), la clase funcional que presentaban al diagnóstico (81 vs. 100% en clase III-IV), y la presencia de trombosis en otros territorios (31 vs. 27%). El 62.5% de pacientes del grupo A y el 54.5% del grupo B fueron sometidos a tromboendarterectomía pulmonar. La media de seguimiento fue de 45 meses (rango de 0.5 a 144). Al final del mismo todos los pacientes con SAF y todos los pacientes operados estaban en clase funcional I-II. La mediana de sobrevida desde el momento del diagnóstico alcanzó los 59 meses para el grupo A vs. 27 meses en el grupo B (p = 0.199). La media de sobrevida del total de los pacientes operados fue de 56 meses para el grupo A vs. 33 meses para el grupo B (p = 0.08). En conclusión: Los pacientes con HPTC y SAF tendieron a lograr una mejor sobrevida que los pacientes con HPTC sin SAF. Aquellos con HPTC y SAF que fueron operados lograron mejoría de su clase funcional y tendieron a una mayor sobrevida respecto de los no operados.

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTE-PH) is defined as the chronic obstruction by organized thrombi in pulmonary artery and their branches causing pulmonary hypertension. The objective is to evaluate features and outcome of CTE-PH in patients with and without coexisting antiphospholipid syndrome (APS). All patients studied at our Institution with CTE-PH between June 1993 and June 2005 were analyzed retrospectively. Sixteen out of 38 patients were APS positive (group A), and 22/38 patients (group B) disclosed normal results (n = 10) or other thrombophilic abnormalities (n =12). Results: both groups were similar in age (mean 41 vs. 50 years), NYHA class at diagnosis (81 vs. 100% in III-IV) and the presence of previous or coexistent thrombosis in other territories (31 vs. 27%). Sixty three percent of patients in group A and 55% of patients in group B underwent thromboendarterectomy. The patients were followed during an average of 45 months (0.5- 144). At the end of follow up all the APS patients and all the chirurgical patients were in I-II functional class (p=0.053). The median survival from diagnosis was 59 months for group A and 27 months for group B (p=0.199). The mean survival of patients who underwent thromboendarterectomy was 56 months for group A vs. 33 months for group B (p=0.08). We conclude that patients with CTE-PH and APS disclosed a trend to a better survival than patients with CTE-PH without APS. Those patients with CTE-PH and APS who underwent thromboendarterectomy tended to achieve a better functional class and survival than those who received medical treatment.

Acción de los anticuerpos antifosfolípidos sobre los mecanismos inhibitorios del factor X activado: Posible mecanismo fisiopatológico del síndrome antifosfolípido / Action by antiphospholipid antibodies on the mechanisms of inhibiting activated factor X: Possible pathophysiological mechanism of antiphospholipid syndrome

El síndrome antifosfolípido es una enfermedad autoinmunológica que se define por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aFL) en el plasma de pacientes con complicaciones trombóticas tanto en territorio venoso como arterial y/o con morbilidad obstétrica. Los mecanismos patogénicos que ha sido propuestos para los aFL se pueden agrupar en dos categorías: 1) efectos inhibitorios sobre los sistemas antitrombóticos fisiológicos y 2) efectos que conducen a la activación celular. En esta revisión se presentan los datos de la acción de los aFL sobre los mecanismos inhibitorios del factor X activado, especialmente lo relacionado al sistema del inhibidor de la vía del factor tisular y del sistema proteína Z e inhibidor de proteasas dependientes de proteína Z.

La prolongación del tiempo de protombina diluído (dTP) a baja concentración de iones calcio no identifica a todos los anticoagulantes lúpicos (AL) asociados a anticuerpos anti beta2 glicoproteína I (abeta2GPI) / Diluted propagation time with calcium ions low concentration did not identidie all lupic anticoagulant associated to anti beta 2 glycoprotein antibodies

En la literatura se describió que la prolongación de las pruebas de coagulación a baja concentración de ionescalcio se asociaba a la presencia de a132GPI en un pequeño grupo seleccionado de pacientes con anticoagulante lúpico (AL). Por ello se decidió evaluar la respuesta ala disminución en la concentración de calcio de los plasmas obtenidos de 318 pacientes consecutivos derivados a nuestro laboratorio para la investigación de AL. Se realizó el tiempo de protrombina diluido (dTP) utilizando una dilución 1:50 de tromboplastina recombinante a 2 concentraciones finales de calcio 15 y 5 mM. Se calculó el cociente P:N a ambas concentraciones y luego una relación de esos cocientes (razón 5:15). Setenta y cinco de 318 presentaron AL positivo. De los mismos, aquellos que presentaban a132GPI prolongaban significativamenteel dTP a bajas concentraciones de calcio: media de cocientes P:N 2.43 v s 2.96 a 15 y 5 m M respectivamente,p=0.05. Una prolongación mayor de120 porciento (razón 5:15 >1.2) se presentó en el 47.7 porciento de los pacientes con AL (+) y a132GPI (+) comparado con un 16.2 porciento de los pacientes AL (+) a132GPI (-), p=0.0014. Se observó que la presencia de a132GPI estaba asociada a la prolongación del dTP a bajas concentraciones de iones calcio, no obstante la sensibilidad de la prueba para identificar los AL asociados a a132GPI es baja.

Estudio interlaboratorio de los ensayos para anticuerpos antifosfolípidos / Cooperative study for Interlaboratory antiphospholipid antibodies detection

La presencia de anticuerpos antifosfolípidso (aFL) en pacientes con trombosis venosa y/o arterial, pérdidas fetales o abortos recurrentes caracteriza al síndrome antifosfolípido (SAF). Los aFL son evaluados por métodos convencionales como ensayos de coagulación para la actividad de anticoagulante lípico (AL) y ensayos inmunológicos para los anticuerpos anticardiolipina (aCL). Aún existen muchos inconvenientes cuando se comparan los resultados informados por distintos laboratorios a pesar de los avances logrados en la estandarización de estos ensayos. El comité de Síndrome Antifosfolípido del grupo CLART realizó un estudio interlaboratorio que consistió en dos etapas: 1) distribución de un cuestionario para conocer la metodología utilizada por los centros participantes en la evaluación de los aFL, 2) distribución y análisis de 12 muestras de sueros para determinar la concordancia de los resultados de aCL dados por los participantes con aquellos considerados de referencia determinados por el centro coordinador. Se recibieron en la primera etapa 27 respuestas y en la segunda, los resultados de 20 de los 24 centros que acordaron participar. Se observó una gran dispersión de los resultados para a CL, IgG e IgM (principalmente usando equipos comerciales) en comparación con los de referencia (ELISA desarrollado), considerando tanto los valores en unidades como en títulos. La concordancia entre los resultados mejoró significativamente cuando los datos de aCL de los participantes eran agrupados como resultado negativo (título negativo o positivo débil) o positivo (título positivo moderado o alto) para el SAF. Esto remarca la necesidad de una mejor estandarización y de urgentes recomendaciones internacionales para la realización del ensayo de aCL, parte fundamental de los criterios de laboratorio para el SAF.

Diagnóstico de anticuerpos antifosfolípidos / Diagnosis of antiphospholipid antibodies

Los anticuerpos antifosfolípidos (Ac aFL) han sido definidos como autoanticuerpos que reaccionan como fosfolípidos. Pueden ser identificados como anticoagulante lúpico (AL) mediante ensayos de coagulación y como anticuerpos anticardiolipina (Ac aCL), utilizando el método de ELISA. Generalmente ambas actividades están asociadas, pero en algunos pacientes el AL y los Ac aCL pueden ser separados por técnicas cromatográficas como anticuerpos con diferentes actividades. La heterogeneidad de los Ac aFL ha sido recientemente confirmada y principalmente en los estudios que evalúan el requerimiento de cofactores proteicos en su interacción con los fosfolípidos. Los ensayos para detectar los Ac aCL están bien estandarizados, pero aún existe cierta dificultad en el diagnóstico del AL por las diferencias en la sensibilidad de los reactivos y ensayos que se utilizan